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杭州安元生物醫(yī)藥科技有限公司

Hangzhou Anprime Biopharm Co.,Ltd

先進生物技術
造福人類健康
Advanced biotechnology  benefit the human health
安元生物醫(yī)藥

不良反應

不良反應/事件報告表
不良反應/事件報告方式

您可以在此填寫使用產品時遇到的不良反應及其他與用藥相關的不良事件。

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下，出現的與用藥目的無關的有害反應。此外，我們還收集其他與用藥相關的不良事件，例如超劑量用藥、超適應癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質量缺陷、妊娠暴露等。

如果您身上發(fā)生了不良反應，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業(yè)人員與您聯系，為您提供服務與支持。我公司會依法收集并上報藥品不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您放心填寫。
  • 開始之前，請先告訴我們您是誰：*
  • 作為報告者，您是否愿意接受因這一不良反應/事件與您取得聯系*
  • 報告人姓名：*
  • 報告人聯系方式：*
  • 報告單位：
  • 您的職業(yè)是否為以下醫(yī)療專業(yè)人士？（若是，則需在不良反應/事件信息處填寫因果關系判定）
  • 與患者關系（患者或患者親友頁面需提供）：
  • 姓名：*
  • 性別：*
  • 出生日期
  • 年齡：*
  • 國籍：
  • 民族：
  • 聯系電話
  • 所患疾?。?/div>
  • 身高（cm）
  • 體重（kg）
  • 醫(yī)療機構/經營企業(yè)名稱
  • 病歷號/門診號
  • 相關重要信息
  • 過敏藥品名：
  • 過敏癥狀：
  • 既往藥品不良反應：
  • 既往藥品不良反應：
  • 既往藥品不良反應：
  • 家族藥品不良反應/事件
  • 合并疾?。?/div>
  • 疾病名稱：
  • 開始時間：
  • 結束時間（若適用）：
  • 合并用藥：
  • 藥物名稱：
  • 開始用藥時間：
  • 結束用藥時間（若適用）：
  • 劑量：
  • 單位：
  • 用法：
  • 用藥頻率：
  • 生產批號（若適用）：
  • 生產廠家：
  • 不良反應/事件過程描述及處理情況*
  • 不良反應/事件開始日期：*
  • 不良反應/事件結束日期（若適用）：
  • 不良反應/事件結局：*
  • 直接死因：
  • 死亡時間：
  • 是否為嚴重不良反應：
  • 嚴重不良反應判定依據：
  • 與產品的因果關系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）：
  • 藥品名稱：*
  • 治療疾?。?span id="wwwwww8wwwww" class="reqtip">*
  • 劑量：
  • 單位：
  • 用法：
  • 用藥頻率：
  • 生產批號：（如無法獲得生產批號請?zhí)顚懖辉敚?/div>
  • 用藥起始日期：*
  • 是否停藥：
  • 停藥日期：
  • 若未停用，用量有無改變 ?
  • 停藥或減量后，反應是否消失或減輕 ?
  • 再次使用此藥品后，是否再次出現同樣反應 ?
  • 請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應/事件的發(fā)生發(fā)展經過和針對此次不良反應/事件所做的檢查及處理:
提交

藥品不良反應/事件報告表

關于您（報告人）的信息
患者信息

合并疾病信息（若有）
合并用藥（若有）

不良反應/事件信息
藥品信息
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